Introducción

La obesidad es uno de los desafíos globales de salud más urgentes, que alcanza proporciones epidémicas en muchos países.1-3 En 2022, más de 2500 millones de adultos tenían sobrepeso y 890 millones eran obesos, lo que equivale al 16% de la población adulta mundial.4 Las proyecciones indican que para 2035 cerca de una de cada cuatro personas en el planeta vivirá con obesidad, con un impacto económico global estimado por encima de 4 billones de dólares.1 Lejos de ser un problema exclusivamente individual, la obesidad es un fenómeno complejo y multifactorial;5-7 engloba interacciones dinámicas entre predisposiciones biológicas, entornos obesogénicos y patrones de comportamiento influenciados cultural y psicológicamente.8 La ciencia médica reconoce a la obesidad como una enfermedad crónica y recurrente cuyo origen no se reduce a la falta de voluntad personal, sino a un entramado de factores sistémicos y ambientales que exceden el control individual.9,10 Durante décadas, las intervenciones se centraron en impulsar al individuo a comer mejor y moverse más, con resultados limitados en el mantenimiento del peso a largo plazo.11 La evidencia actual muestra que abordar únicamente las conductas personales es insuficiente. Incluso con cambios de estilo de vida, las fuerzas del entorno como disponibilidad de alimentos ultraprocesados, mercadotecnia y estrés socioeconómico contrarrestan los esfuerzos individuales.12-16 Este reconocimiento pone de relieve las limitaciones de los modelos conductuales tradicionales, que asumen decisiones perfectamente racionales y estables. En la práctica, las personas no siempre toman decisiones de salud óptimas aun disponiendo de información nutricional; más bien, sus elecciones están mediadas por sesgos cognitivos, emociones y contextos sociales.17-20

En este sentido, se pueden adoptar marcos teóricos de la economía del comportamiento para comprender mejor la toma de decisiones relacionada con la alimentación y el peso. La teoría de la prospectiva,21 propuesta por Kahneman y Tversky, ofrece un modelo descriptivo de cómo las personas evalúan opciones bajo riesgo, introduciendo conceptos como el punto de referencia, la aversión a la pérdida, la sensibilidad decreciente, la ponderación distorsionada de probabilidades y el efecto de dotación.22 Aplicada al análisis de la obesidad,23 la teoría de la prospectiva sugiere que una persona puede percibir el dolor de "perder" ciertos alimentos más intensamente que la satisfacción de "ganar" salud bajando de peso. Las decisiones preventivas de salud están más motivadas por evitar amenazas que por obtener beneficios equivalentes,22 una evidencia coherente con la aversión a la pérdida.

Asimismo, investigaciones sobre preferencias intertemporales y riesgo en población con obesidad muestran resultados heterogéneos; mientras algunos trabajos encuentran mayor preferencia por recompensas inmediatas de la comida,24 otros señalan que ciertos individuos con obesidad pueden ser igual de prudentes que sus pares de peso saludable,25 dependiendo de factores contextuales y poblacionales. Estos hallazgos sugieren que la toma de decisiones en obesidad obedece a una configuración particular de sesgos cognitivos modulados por la identidad y el entorno de cada persona.

En consecuencia, este trabajo busca dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cómo se conforman las decisiones alimentarias y de salud en personas con diferentes trayectorias de peso (normopeso, sobrepeso y obesidad grados I y II), a la luz de los principios de la teoría de la prospectiva? Responder esta pregunta permitirá enriquecer la comprensión de la obesidad incorporando una perspectiva decisional.

Métodos

Diseño del estudio

Se llevó a cabo una investigación cualitativa, empleando la teoría de la prospectiva como marco teórico-operativo. La selección del diseño cualitativo se fundamenta en la complejidad del fenómeno a explorar. La aproximación fenomenológica buscó comprender la experiencia vivida de los participantes respecto a su alimentación y peso. Este diseño responde a la necesidad de abordar la obesidad como un fenómeno de múltiples niveles: biográfico, situacional y cognitivo.

Participantes

Se incluyeron 80 participantes adultos (entre 20 y 55 años, M = 37.4, SD = 9.1), divididos equitativamente en cuatro grupos según su estado ponderal actual: 20 con normopeso (IMC 18.5-24.9), 20 con sobrepeso (IMC 25-29.9), 20 con obesidad grado I (IMC 30-34.9) y 20 con obesidad grado II (IMC 35-39.9).

La muestra logró equilibrio de sexo (52% mujeres) y diversidad ocupacional (profesionales, obreros, estudiantes y cuidadores del hogar). Antes del estudio, a cada participante se le realizó un examen antropométrico y se recabaron datos generales; ninguno reportó enfermedades agudas graves en el momento.

Adicionalmente, se contempló la presencia de un profesional de apoyo psicológico durante las entrevistas, en previsión de posibles malestares emocionales al hablar de peso o experiencias de estigma.

Criterios de inclusión

(a) rango de edad 20-55 años; (b) residir en entorno urbano; (c) voluntariedad y consentimiento informado firmado.

Criterios de exclusión

Personas con obesidad grado III (IMC >= 40) y personas con diagnósticos clínicos que pudieran afectar la cognición o la conducta alimentaria.

Marco teórico-operativo y definición de constructos

La teoría de la prospectiva orientó tanto el diseño de la guía de entrevista y tareas como el código inicial de análisis. Los principales constructos operativos fueron:

• Punto de referencia. Se asocia a cómo cada participante define su "peso normal" o meta personal.
• Aversión a la pérdida. Se exploró a través de narrativas donde renunciar a ciertos alimentos o rutina se sintiera como pérdida.
• Sensibilidad decreciente. Se incluyeron preguntas sobre incrementos de peso/hábitos de forma incremental.
• Ponderación de probabilidades. Se observó mediante cómo estiman riesgos de enfermedades.
• Efecto de dotación. Se identificó en la resistencia al cambio de hábitos establecidos o apego a la situación actual.

Procedimiento de recolección de datos

La obtención de información se realizó por tres técnicas complementarias para triangular perspectivas: a) entrevistas semiestructuradas en profundidad, b) diarios de decisiones alimentarias y c) tareas de decisión bajo riesgo diseñadas ad hoc.

a) Entrevistas semiestructuradas. Cada participante sostuvo una entrevista individual de aproximadamente 60 minutos de duración. Las secciones de la entrevista exploraron: historia de peso y punto de referencia; percepciones de pérdidas y ganancias; decisiones alimentarias cotidianas; riesgos percibidos y probabilidades; esfuerzos de cambio y adherencia; y entorno social y decisiones. Las entrevistas se grabaron en audio con permiso de los participantes y se transcribieron literalmente para su análisis.

b) Diarios de elección alimentaria. Cada participante completó un diario estructurado durante 7 días consecutivos, registrando cinco decisiones alimentarias por día: qué opciones consideraron, cuál eligieron, qué los motivó y cómo se sintieron al respecto.

c) Tareas de decisión bajo riesgo. Se diseñaron dos ejercicios de elección hipotética contextualizados a situaciones de salud y estilo de vida. La primera tarea presentaba un dilema de marco de ganancia y pérdida en salud. La segunda fue una versión adaptada de una apuesta temporal centrada en recompensas alimentarias y salud.

Análisis de datos

Se empleó un método de análisis temático con procedimientos de codificación cualitativa asistida por el software ATLAS.ti. El proceso siguió cuatro etapas: (1) codificación abierta inicial, (2) codificación axial y categorización, (3) comparación entre grupos mediante matrices de doble entrada, y (4) saturación teórica, alcanzada aproximadamente tras 16-18 entrevistas por grupo.

Estrategias de validación

Para asegurar la confiabilidad de los hallazgos se aplicaron: triangulación de métodos, doble codificación con índice de concordancia inicial >80%, y member checking con 8 participantes (2 de cada grupo).

Consideraciones éticas

El proyecto fue aprobado por los comités de ética e investigación de la Facultad de Medicina de la UNAM. Clave: 118/2024 "Estudio de la obesidad como un padecimiento complejo: una aproximación desde la teoría prospectiva". Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Resultados

En este apartado se presenta una narración densa de los hallazgos, estructurada por grupo de participantes, en donde se destacan patrones característicos en la toma de decisiones alimentarias y de salud. Se incluyen citas representativas (entre comillas) para ilustrar las categorías estudiadas.

Grupo normopeso

Los participantes con normopeso tienden a describir sus hábitos alimentarios como relativamente consistentes y poco conflictivos. Identificaron un punto de referencia claro en términos de peso, su peso actual era considerado normal para ellos, y expresaron el deseo de "mantenerme donde estoy". Una participante (mujer de 29 años) comentó: "siempre he estado más o menos igual; si subo dos kilos ya me incomoda y rápido los bajo con un poco de control, porque sé cuál es mi rango". Esta cita ejemplifica la estabilidad de referencia, en donde cualquier desviación pequeña es percibida y corregida, denotando alta sensibilidad a cambios cercanos al punto de referencia.

Las personas de este grupo describieron sus decisiones alimentarias como guiadas por hábitos arraigados más que por deliberación constante. Varios mencionaron "ya sé cuánto y qué comer para sentirme bien". No obstante, emergió un sutil rasgo de aversión a la pérdida de salud. Un hombre de 42 años afirmó: "veo a mis amigos que se descuidaron y subieron mucho; a mí me daría pavor perder mi condición, la cuido porque la pérdida sería peor que cualquier sacrificio en dieta". En las tareas hipotéticas, la mayoría optó por la opción segura tanto en el marco de ganancia como de pérdida, reflejando aversión al riesgo consistente con una valoración alta de su estado actual.

Grupo sobrepeso

Los participantes con sobrepeso presentaron un perfil marcado por una estrategia de compensación diaria. Muchos reportaron fluctuaciones cíclicas de 5-10 kg a lo largo de los años. Un testimonio representativo: "estoy pasadito de peso, pero lo voy controlando, subo y bajo esos kilitos" (hombre, 34 años). El patrón más destacado fue la narrativa de compensación: "mi cena anoche fue muy pesada (pizza). Me sentí culpable y hoy desayuné sólo fruta para compensar".

La sensibilidad decreciente apareció en que, después de un exceso inicial, percibían que "ya que rompí la dieta, da igual si sigo" durante ese día. Una mujer de 37 años señaló: "sé que debería resistir el antojo, pero siento que me pierdo de algo rico y me entra ansiedad, prefiero comer y luego ya veo cómo le hago". En las tareas bajo riesgo, este grupo fue más propenso que el de normopeso a elegir la opción arriesgada en el marco de ganancia.

Grupo con obesidad grado I

Para los participantes con obesidad grado I, las decisiones alimentarias estuvieron fuertemente entrelazadas con aspectos identitarios y emocionales. Una constante fue la presencia de rituales alimentarios bien establecidos. Un hombre de 45 años describió su "rito" de cada tarde: "llegando del trabajo, me preparo mi café con dos panes dulces y me siento a ver noticias. Es sagrado para mí, es mi momento de paz". Cuando se le preguntó si consideraría sustituirlo respondió: "lo he tratado de cambiar por fruta o eliminarlo, pero siento un vacío, como que me falta algo, no disfruto igual la tarde".

La aversión a la pérdida se manifiesta hacia la pérdida de gratificaciones rituales y socioculturales. Una mujer de 50 años resumió: "sé que por salud debería cambiar algunas cosas, pero también hay que vivir; si le quito esos gustos, ¿qué chiste? Prefiero estar gordita pero feliz". En la tarea temporal la mayoría optó por la recompensa inmediata con argumentos como "hoy estamos, mañana quien sabe".

Grupo con obesidad grado II

En los participantes de este grupo las decisiones estuvieron fuertemente influidas por consideraciones sociales y experiencias de estigmatización. Un hombre de 38 años señaló: "cuando como frente a otros, pido porciones más pequeñas o algo light para que no piensen que por eso estoy gordo". Una mujer de 44 años contó que en reuniones de trabajo nunca repetía plato aunque se quedara con hambre, "para que no digan con razón está así". Tras contenerse en público, varios confesaron llegar a casa a desquitarse comiendo en soledad.26,27

Un hombre de 32 años reflexionó: "siempre he sido el grande del grupo. Yo mismo llevo botanas y cervezas a las reuniones, así todos me quieren ahí... A veces pienso que, si bajara de peso, ¿seguiría siendo yo?". Este grupo mostró la mayor polarización en respuestas experimentales: algunos tomaron decisiones muy conservadoras y otros optaron por apuestas altas reflejando un "todo o nada".

En general, se encontraron diferencias notables en cómo cada grupo percibe su peso y en la dinámica de sus microdecisiones cotidianas. La Tabla 1 sintetiza estos patrones diferenciados por grupo y su interpretación teórica.

Discusión

Los hallazgos de este trabajo ilustran cómo la obesidad puede entenderse, desde un análisis de la teoría de la prospectiva, como el resultado de una multitud de microdecisiones sesgadas por la manera en que las personas perciben ganancias y pérdidas en torno a la alimentación y la salud. La teoría de la prospectiva provee un lenguaje para estas racionalidades.28 La aversión a la pérdida se presentó como motivo subyacente transversal.29,30 Los participantes del grupo normopeso temían perder la forma física lograda; los de sobrepeso temían perder el disfrute inmediato de la comida; los de obesidad grado I temían perder sus rutinas reconfortantes; y los de obesidad grado II priorizaban no perder aceptación social.

Este hallazgo es consistente con principios de teoría de la prospectiva aplicados a salud: la gente tiende a evitar cambios percibidos como pérdidas incluso si la alternativa implica mejoras importantes, lo cual ha sido documentado en otros comportamientos preventivos.31,32 El punto de referencia en torno al peso es dinámico y socialmente construido, coincidiendo con la noción de que las preferencias y referencias no son exógenas e invariantes, sino endógenas al proceso histórico de la persona.33-36 Una implicación es que ayudar a recalibrar el punto de referencia podría ser una estrategia terapéutica para minimizar la percepción constante de pérdida durante el adelgazamiento.37,38

En cuanto a sensibilidad decreciente, la observamos en comportamientos compensatorios en el grupo con sobrepeso y en obesidad grado II, donde añadir más riesgos de salud no genera tanta respuesta emocional por resignación.39 La ponderación de probabilidades apareció de formas contrastantes, con optimismo injustificado en sobrepeso y subestimación de probabilidades de complicaciones en obesidad, lo cual desafía el estereotipo de que las personas con obesidad siempre toman más riesgos.10,40,25,41,42

Nuestros hallazgos están en concordancia con estudios neuroeconómicos que sugieren que la obesidad se asocia a alteraciones en sistemas de recompensa y control inhibitorio.43 También investigaciones cualitativas señalan que el estigma internalizado puede minar la autoeficacia y llevar a elecciones de evitación.44,45 Sobre conductas compensatorias, se ha descrito que individuos con sobrepeso tienden a involucrarse más en ellas que los de peso normal.46 Personas con obesidad severa a menudo priorizan mantener roles sociales asociados a la comida,47,48 incluso a costa de su propio progreso en pérdida de peso.

En la dimensión de riesgo y recompensa, los individuos con obesidad mostraron mejoría en su estado de ánimo y reducción en la propensión a decisiones riesgosas tras perder peso significativamente, lo cual implica que ciertos sesgos no son rasgos fijos sino que pueden modificarse.49,50 Algunos participantes con obesidad grado II que habían experimentado mejoras reportaron sentirse más dueños de sus decisiones.51,52 Adicionalmente, Ismail y Nuryakin53 encontraron que la impaciencia temporal, mayor tolerancia al riesgo y sesgo de status quo se asocian con mayor probabilidad de obesidad crónica, lo que concuerda con nuestros resultados.54,55

Comprender la obesidad como un fenómeno decisional abre nuevas vías para intervenciones más efectivas y compasivas. Se podría reencuadrar las intervenciones en términos de pérdidas evitadas. Intervenciones basadas en encuadre de pérdidas han mostrado cierto éxito en promover conductas saludables.56 Las estrategias de acompañamiento gradual y negociación de rituales parecen muy importantes: en vez de imponer la eliminación total de comidas placenteras, una estrategia de negociación podría reducir la sensación de pérdida.57,58 A nivel comunitario, es necesario atenuar el estigma de peso para cambiar el cálculo social en las decisiones de las personas con obesidad.59,60

Limitaciones

Este estudio no incluyó personas con obesidad grado III. La generalización debe hacerse con precaución ya que todos los participantes provenían de un contexto urbano específico. Se reconoce un posible sesgo de deseabilidad social en las entrevistas. Una limitación adicional es que la teoría de la prospectiva se formuló originalmente para decisiones puntuales; su aplicación a un continuo de decisiones cotidianas requiere adaptación conceptual. Un seguimiento longitudinal ayudaría a entender si modificar sesgos cognitivos produce mejores resultados de mantenimiento de peso.

Conclusiones

Las trayectorias de peso conforman distintos modos de decidir: el normopeso busca preservar su estado, el sobrepeso oscila entre placer y compensación, el grupo con obesidad grado I se sostiene en rituales gratificantes y el grupo con obesidad grado II enfrenta un fuerte condicionamiento social. El análisis desde la teoría de la prospectiva permitió identificar patrones compartidos, como la aversión a la pérdida y la centralidad de los puntos de referencia personales y colectivos. Concebir la obesidad como un proceso decisional complejo puede impulsar estrategias multicomponente que favorezcan elecciones saludables.