Introducción
Las enfermedades cardiovasculares y las infecciones son las dos principales causas de mortalidad en personas con enfermedad renal en etapa terminal en tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis (HD). Los procedimientos y los episodios recurrentes de infecciones a través de la punción de la fístula arteriovenosa o catéteres intravasculares de corta y larga duración incrementan el riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa (EI).1
La EI en pacientes en HD puede tener una presentación clínica similar a otras causas de infecciones, lo que retrasa el diagnóstico temprano. Por lo general, la EI involucra las válvulas cardiacas y/o el tejido perivalvular, pero también puede incluir el aparato subvalvular, el endocardio mural, la aorta ascendente, la válvula de Eustaquio o la red de Chiari y los dispositivos intracardiacos electrónicos.
Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la EI y en el paciente en HD el riesgo de desarrollarla es de 50 a 60 veces mayor.2,3 Se conoce que los pacientes en HD con EI son generalmente más jóvenes, presentan mayores complicaciones y tienen una mayor carga de comorbilidades en comparación con aquellos sin enfermedad renal crónica (ERC).4
Algunas comorbilidades como la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca y los accidentes cerebrovasculares se han reportado como factores de riesgo significativos para el desarrollo de IE en los pacientes en HD.5,6
Actualmente existe un aumento en la incidencia de cepas resistentes lo que complica el manejo de la EI y se requieren enfoques diagnósticos y terapéuticos específicos para guiar un tratamiento adecuado. La identificación precisa de estos patógenos es determinante en el hospital. Se ha reportado que Staphylococcus aureus es uno de los patógenos más prevalentes en la endocarditis y se ha asociado con un incremento en los días de hospitalización y altas tasas de mortalidad.7,8
Por otra parte, Streptococcus viridians se ha identificado como el principal causante de la EI,9,10 mientras que Enterococcus faecalis es otro microorganismo conocido por su capacidad de formar biopelículas y su resistencia a tratamientos convencionales.11,12
El identificar los factores sociodemográficos, las comorbilidades y los patógenos asociados en un hospital de segundo nivel en Morelia, Michoacán otorga referencia para comprender el riesgo y mortalidad en los pacientes en HD y con EI, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar los factores sociodemográficos asociados a endocarditis infecciosa en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis en el HGR No.1, Charo, Michoacán.
Métodos
Estudio transversal, se llevó a cabo de enero del 2019 a diciembre del 2022, se realizó la revisión de expedientes clínicos, de resultados de microbiología del Laboratorio clínico, del reporte ecocardiográfico y datos sociodemográficos con el departamento de trabajo social del Hospital General Regional No. 1 del IMSS en Charo, Michoacán.
Los criterios de inclusión fueron todos los expedientes de pacientes de adultos que tuvieran enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis y con diagnóstico confirmado de EI por criterios de Duke modificados (Grupo HD-EI). Se excluyeron mujeres embarazadas y aquellos pacientes que fallecieran antes del diagnóstico confirmatorio o que solicitaran la alta voluntaria del servicio de medicina interna.
Para el grupo de comparación (Grupo HD sin endocarditis) se seleccionaron pacientes en hemodiálisis sin evidencia, clínica, microbiológica o ecocardiográfica de EI durante el mismo periodo del estudio.
Se recolectaron variables sociodemográficas edad, sexo, ocupación, escolaridad, nivel socioeconómico, años ERC, tiempo en hemodiálisis, variables del acceso vascular, catéter venoso temporal, catéter tunelizado/permanente, fístula arteriovenosa, catéter intraauricular, tomadas del expediente y hoja de hemodiálisis.
Se registró el tiempo de permanencia del acceso vascular por su relevancia en el riesgo en EI, las variables clínicas y de comorbilidades hipertensión arterial, DM, sobrepeso/obesidad, hipotiroidismo, enfermedad hepática, enfermedad mineral ósea secundaria ERC, dislipidemia, enfermedad neurológica, enfermedad hematológica, enfermedad digestiva fueron registradas en la nota médica durante el periodo de estudio.
La enfermedad hematológica se definió como anemia moderada o severa asociada a ERC (Hb <10g/dl), presencia de trastornos de la serie roja o alteraciones hematológicas.
Para el diagnóstico de endocarditis infecciosa se confirmó utilizando los criterios de Duke modificados incluyendo hemocultivos seriados, evidencia de vegetación, absceso o regurgitación nueva en ecocardiografía, datos clínicos Mayores y menores.
El tamaño de muestra se calculó con la ecuación para una proporción con un nivel de confianza del 95%, una precisión estimada de 10% y una proporción del 9% de casos de EI en pacientes en hemodiálisis reportada por Matajira y cols.,13 obteniendo al menos 32 expedientes. La muestra se obtuvo mediante técnica de muestreo no probabilística por conveniencia. Se recolectaron 45 pacientes en hemodiálisis sin endocarditis (Grupo HD).
De los expedientes del departamento de trabajo social se colectaron los datos sociodemográficos como la edad, sexo, ocupación, escolaridad, nivel socioeconómico, años de diagnóstico de ERC y tiempo en hemodiálisis.
Del servicio de ecocardiografía se recopiló la información de la vegetación, absceso y regurgitación de acuerdo con el tipo de válvula. Posteriormente se buscó en el Laboratorio clínico los resultados de cultivo microbiológico.
Se realizó la base de datos en el programa Excel, no se incluyeron nombres ni número de seguridad social a fin de preservar la confidencialidad de los datos.
Para determinar la distribución de los datos se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov. Las variables cualitativas se expresaron con el valor absoluto (n) y en porcentajes. Se utilizó la prueba de X2 para comparar las variables categóricas con n mayores de 5 datos y la prueba exacta de Fisher para variables con n menores de 5 datos.
Para las variables cuantitativas con distribución no normal se usaron pruebas no paramétricas: mediana y rangos. Se realizó la prueba U de Mann Whitney para comparar los años de diagnóstico de ERC y en hemodiálisis. Se construyó un modelo de regresión logística binaria para identificar factores asociados con EI.
Se incluyeron comorbilidades, tipo de acceso vascular, tiempo de hemodiálisis categoría dependiente: presencia o ausencia de EI. Se reportaron Odds Ratio (OR), IC95%. Los datos se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 23. Se habló de diferencia estadística significativa cuando resultara un p valor <0.05.
Este protocolo tuvo autorización del Comité Local de Investigación en Salud No. 1602 y el comité de Ética de Investigación en Salud No. 16028 con el número de registro R-2023-1602-014 con fecha 18 de abril del 2023 del Hospital General Regional No. 1 del IMSS en Charo Michoacán.
Resultados
Se recopilaron 98 expedientes de pacientes en HD. Se excluyeron 5 pacientes por defunción antes del diagnóstico, 2 por falta de información en el expediente clínico y 1 por alta voluntaria previo al diagnóstico confirmatorio.
Se analizó la información obtenida de expedientes clínicos, tanto físicos como electrónicos de 90 pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.
De ellos 45 pacientes sin criterios para diagnóstico de endocarditis infecciosa (Grupo HD) y 45 pacientes cumplieron los criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (Grupo HD-EI).
La edad promedio del Grupo HD fue de 48.11 ± 17.85 años y la edad promedio de los pacientes con EI en pacientes en HD fue de 41.80 ± 15.30 años.
De los 90 pacientes que se incluyeron en este estudio, predominó el sexo masculino con 55.6% (n=50), del sexo femenino fue el 44.4% (n=40).
En la Tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de la población estudiada.
Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes en hemodiálisis. HD: Hemodiálisis; HD-EI: Hemodiálisis con Endocarditis Infecciosa. ERC: Enfermedad Renal Crónica; AV: Arteriovenosa. Las comparaciones son entre el Grupo HD y el HD-EI. * Prueba de U de Mann Whitney; &Prueba Exacta de Fisher; &&Prueba de X2. p<0.05.
| Características | Total (N=90) | Porcentaje (%) | Grupo HD (N=45) | Porcentaje (%) | Grupo HD-EI (N=45) | Porcentaje (%) | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 48.11 (20-84) | 48.8 (20-84) | 41.8 (23-79) | 0.117* | |||
| < 40 años | 41 | (45.5%) | 17 | (37.8%) | 24 | (53.3%) | 0.107& |
| 41-64 años | 34 | (37.7%) | 17 | (37.8%) | 17 | (37.8%) | |
| >65 años | 15 | (16.6%) | 11 | (24.4%) | 4 | (8.9%) | |
| Sexo | |||||||
| Femenino | 40 | (44.4%) | 19 | (42.2%) | 21 | (46.7%) | 0.832& |
| Masculino | 50 | (55.6%) | 26 | (57.7%) | 24 | (53.3%) | |
| Ocupación | |||||||
| Hogar | 33 | (36.6%) | 16 | (35.5%) | 17 | (37.8%) | 0.912& |
| Oficio | 37 | (41.1%) | 20 | (44.4%) | 17 | (37.8%) | |
| Profesión | 3 | (3.3%) | 2 | (4.4%) | 1 | (2.2%) | |
| Estudiante | 4 | (4.4%) | 2 | (4.4%) | 2 | (4.4%) | |
| Ninguna | 13 | (14.4%) | 5 | (11.1%) | 8 | (17.8%) | |
| Escolaridad | |||||||
| Nula | 2 | (2.2%) | 1 | (2.2%) | 1 | (2.2%) | 0.702& |
| Primaria | 31 | (34.4%) | 17 | (37.8%) | 14 | (31.1%) | |
| Secundaria | 31 | (34.4%) | 17 | (37.8%) | 14 | (31.1%) | |
| Bachillerato | 17 | (18.8%) | 6 | (13.3%) | 11 | (24.4%) | |
| Licenciatura | 9 | (10%) | 4 | (8.9%) | 5 | (11.1%) | |
| Nivel socioeconómico | |||||||
| Alto | --- | --- | --- | --- | --- | 0.137&& | |
| Medio | 40 | (44.4%) | 24 | (53.3%) | 16 | (35.6%) | |
| Bajo | 50 | (55.6%) | 21 | (46.7%) | 29 | (64.4%) | |
| Tiempo de ERC – años | 9.61 (1-30 años) | 7.3 (1 mes-26 años) | 0.105* | ||||
| < 1 año | 3 | (3.3%) | 0 | --- | 3 | (6.7%) | 0.242& |
| >=1 año | 87 | (96.6%) | 45 | (100%) | 42 | (93.3%) | |
| Tiempo de HD – años | 5.53 (4 meses-23 años) | 3.6 (1 mes-13 años) | 0.023* | ||||
| < 1 año | 13 | (14.4%) | 2 | (4.4%) | 11 | (24.4%) | 0.272& |
| >=1 año - <5 años | 44 | (48.8%) | 24 | (53.3%) | 20 | (44.4%) | |
| >= 5 años | 33 | (36.6%) | 19 | (42.2%) | 14 | (31.1%) | |
| Tipo de catéter | |||||||
| Temporal | 48 | (53.3%) | 20 | (44.4%) | 28 | (62.2%) | 0.001& |
| Tunelizado/Permanente | 26 | (28.8%) | 11 | (24.4%) | 15 | (33.3%) | |
| Fístula AV | 15 | (16.6%) | 14 | (31.1%) | 1 | (2.2%) | |
| Otros (Catéter intraauricular) | 1 | (1.1%) | 0 | --- | 1 | (2.2%) | |
| 15 | (16.6%) | 0 | --- | 15 | (33.3%) |
Las comorbilidades predominantes fueron la hipertensión arterial sistémica (88.9%), enfermedad hematológica en específico, anemia (83.3%) y sobrepeso u obesidad (38.9%) y diabetes mellitus (30.0%) (Tabla 2). Los pacientes del grupo HD-EI presentaron menos años en terapia de sustitución renal en hemodiálisis en comparación con los que no desarrollaron endocarditis (Grupo HD-EI: 3.60 ± 3.68 años; Grupo HD: 5.53 ± 5.07 años; p= 0.023).
Tabla 2. Comorbilidades asociadas en los pacientes en hemodiálisis con y sin endocarditis infecciosa. Los datos se expresan en %(n). &Prueba Exacta de Fisher; &&Prueba de X2. p<0.05.
| Comorbilidad | Grupo HD-EI | Grupo HD | p |
|---|---|---|---|
| Enfermedad cardiaca previa | 8.9 (4) | 4.4 (2) | 0.0398& |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 31.1 (14) | 28.9 (13) | 0.818&& |
| Hipertensión arterial | 93.3 (42) | 84.4 (38) | 0.180&& |
| Sobrepeso-obesidad | 44.4 (20) | 33.3 (15) | 0.280&& |
| Hipotiroidismo | 8.9 (4) | 6.7 (3) | 0.694& |
| Enfermedad hepática | 6.7 (3) | 0 | ---- |
| Enfermedad hematológica | 97.8 (44) | 68.9 (31) | 0.0001& |
| Enfermedad mineral ósea | 17.8 (8) | 2.2 (1) | 0.014&& |
| Dislipidemia | 11.1 (5) | 0 | ---- |
| Enfermedad del sistema nervioso | 6.7 (3) | 2.2 (1) | 0.306& |
| Enfermedad del sistema digestivo | 4.4 (2) | 6.7 (3) | 0.645& |
A los 45 pacientes del grupo HD-EI se les realizó estudio ecocardiográfico transtorácico, encontrando como hallazgos en el 86.7% vegetaciones, absceso en el 4.4% y nueva regurgitación en 8.9%. La localización de la vegetación en su mayoría fue la válvula tricúspide en un 37.8%, seguido de la implantación en aurícula derecha 31.1%. Los pacientes en los que no se encontró vegetación, se encontró como hallazgo nueva regurgitación, siendo la válvula tricúspide (n=3) la que se ve afectada con mayor predominio 6.7% y en segundo lugar la válvula mitral (n=1) con 2.2% (Figura 1).
Figura 1. Hallazgos ecocardiográficos en los pacientes en hemodiálisis con endocarditis infecciosa.
Con respecto a los resultados de los hemocultivos, el 20% fueron infecciones polimicrobianas. El agente aislado más frecuente fue las enterobacterias con 26.6% (n=12), seguido de Staphylococcus aureus 22.2% (n=10) y Staphylococcus coagulasa negativo (n=10) 22.2% y también se identificaron Enterococos 11.1%, Acinetobacter 8.8%, Pseudomonas 6.6%, Candida 2.2% y Stenotrophomonas 2.2%.
En cuanto a los tipos de acceso vascular en los pacientes en el Grupo HD-EI, el 51.8% contaban con acceso vascular temporal y el 47.1% con acceso vascular permanente/catéter tunelizado; en el grupo HD el 48.2% contaban con acceso vascular temporal y el 52.9% con acceso vascular permanente/catéter tunelizado. El 100% de los catéteres temporales tenían duración de > 1 mes con promedio de 13 meses, teniendo un promedio de duración de los catéteres permanentes de 32 meses de uso.
El 8.9% de los pacientes con EI portaban un segundo catéter venoso central para administración de líquidos y medicamentos intravenosos. El 11.1% tenían antecedente de cirugía previa en un periodo < 6 meses del diagnóstico de endocarditis infecciosa y el 4.4% de los pacientes portaban catéteres vesicales al momento del diagnóstico.
Para establecer la magnitud de la asociación entre los factores sociodemográficos con la endocarditis infecciosa en los pacientes en hemodiálisis, se realizó un análisis de regresión logística tomando como variable dependiente a la presencia o no de endocarditis bacteriana. No se encontró asociación significativa entre estas variables y la presencia de endocarditis infecciosa (Figura 2).
Figura 2. Magnitud de asociación entre los factores sociodemográficos con la endocarditis infecciosa en los pacientes en hemodiálisis.
Se realizó un segundo modelo de regresión logística tomando como variable dependiente a la presencia o no de endocarditis bacteriana. De acuerdo con las comorbilidades se encontró que aquellos pacientes que están en hemodiálisis y cursan con Enfermedad mineral ósea tienen 9.5 veces más riesgo de tener endocarditis infecciosa, así, aquellos que cursan con alguna enfermedad hematológica (anemia) tienen 19.8 veces mayor riesgo de presentar endocarditis infecciosa (Figura 3).
Figura 3. Magnitud de asociación entre las comorbilidades con la endocarditis infecciosa en los pacientes en hemodiálisis.
Discusión
Los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis enfrentan un riesgo elevado de endocarditis infecciosa influenciado por los factores sociodemográficos y comorbilidades asociadas. En este estudio la edad de presentación de EI fue predominantemente pacientes jóvenes con mayor afectación en la población <40 años, un hallazgo similar al reportado por Vega-Sánchez y cols.,14 en un hospital de tercer nivel en Yucatán, México. Este comportamiento contrasta con lo observado a nivel internacional, donde la mayor incidencia de EI en hemodiálisis suele presentarse en adultos entre 57 a 64 años.15,16 La frecuencia mayor de los pacientes jóvenes en nuestra cohorte podría explicarse porque, en Michoacán, la enfermedad renal crónica terminal (ERCT) parece tener una etiología multifactorial distinta a la observada en países donde predomina la nefropatía diabética e hipertensiva. Entre los factores posibles se incluyen infecciones, fármacos, hábitos de vida, predisposición genética y, de forma destacada, factores ambientales.
En este sentido, la calidad del agua de consumo en ciertos municipios de la región como ciudad Hidalgo y Zinapécuaro han sido objeto de especial preocupación, debido a la presencia de contaminantes que podrían ocasionar daño renal en la población expuesta, como reportó Panduro Rivera, et al. desde el 2014.17
En relación con el nivel socioeconómico, la mayoría de los pacientes 55.5%, tenían un nivel bajo, condición que se asocia frecuentemente con limitaciones en educación, acceso a servicios de salud y mayor vulnerabilidad sanitaria, tal como se ha descrito en estudios previos.18
Las comorbilidades con más frecuencia fue la hipertensión arterial sistémica como se reporta en la mayoría de los estudios seguida de enfermedad hematológica (principalmente anemia).19,20 En el análisis de regresión logística la enfermedad hematológica se asoció significativamente con la EI, lo cual coincide con estudios previos que han demostrado que la anemia, la hipoalbuminemia y la leucocitosis se relacionan con un peor pronóstico en pacientes con ERCT en hemodiálisis.21 La dislipidemia se encontró únicamente en el grupo de EI representando el 11.1% de los pacientes que presentan esta patología, porcentaje similar a lo reportado por Ariza et al.,22 que podría tener asociación con sobrepeso y obesidad, ya que en el grupo con EI presentan mayormente alteraciones en el peso corporal (44.4%), comparado con el grupo sin endocarditis (33.3%).
En la enfermedad mineral ósea secundaria a ERC, es bien conocido que estos pacientes pueden presentar hiperparatiroidismo secundario como resultado de la disminución en la síntesis de calcitriol, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Estos mecanismos fisiopatológicos estimulan proteínas las cuales favorecen calcificaciones valvulares como se describe en la fisiopatología. Por lo que la presencia de enfermedad valvular podría estar asociada a mayor incidencia de EI grupo de población, como se describe en múltiples estudios.23,24
Los hallazgos ecocardiográficos en este estudio fueron vegetaciones (86.7%), seguido de la insuficiencia valvular (8.9%) con afección principal en corazón derecho, con afección principal de la válvula tricúspide (37%) lo cual concuerda con estudio publicado en Marruecos por Bentata et al.,20 donde se estudió a 31 pacientes en hemodiálisis con EI, donde el 42% tuvieron afección de válvula tricúspidea.
Sin embargo, estos difieren de lo publicado en la mayoría de los estudios a nivel internacional donde las válvulas mitral y aórtica son las más afectadas comparado con las válvulas del lado derecho, tanto en la población en general como en los pacientes en hemodiálisis.16,19,25 Recientemente las guías ESC 2023 para el manejo de endocarditis reconocen que en pacientes con catéteres venosos permanentes o temporales en hemodiálisis es común encontrar afectación del lado derecho particularmente tricúspidea, y lo consideran como un factor de riesgo no cardiaco, tal como se observó nuestra cohorte.26
Los microorganismos que más se aislaron en este estudio, fueron en primer lugar las enterobacterias, seguido de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos. Esto contrasta con lo publicado a nivel mundial donde la primera causa es Staphylococcus aureus seguida de los Streptococcus, tal y como se reporta en múltiples estudios.20,27 Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela, ya que muchos pacientes en hemodiálisis tienen antecedentes de bacteriemias previas por Staphylococcus aureus y podrían haber recibido cursos cortos de antibioticoterapia antes de la obtención de hemocultivos situación que puede modificar los patrones de aislamiento.
Otro hallazgo que merece atención es la elevada proporción de infecciones polimicrobianas (20%) considerablemente mayor a lo reportado en la literatura internacional. Este patrón suele asociarse con catéteres de larga permanencia, condiciones subóptimas de asepsia o exposición ambiental particular, lo que podría estar contribuyendo al perfil atípico de microorganismos observados en esta población.
De los 45 pacientes con EI existe una tasa de mortalidad intrahospitalaria representando el 33.3% de la muestra con EI. Similar a lo reportado por Chaudry y cols.,28 quienes documentaron mayor mortalidad temprana y tardía en pacientes en hemodiálisis con EI en comparación con pacientes sin hemodiálisis.
Con respecto a los accesos venosos vasculares el abordaje de la vena yugular interna es el más comúnmente utilizado, en nuestro estudio, esto es debido a su facilidad técnica y la baja tasa de complicaciones mecánicas (principalmente neumotórax), sin embargo, al igual que el acceso femoral presenta alta tasa de trombosis e infecciones como se observa en múltiples estudios como lo reporta Parienti y cols.,29 Los hallazgos de los tipos de catéteres utilizados en nuestra población pudieran estar asociados con el tiempo de diagnóstico de ERC y menor tiempo en hemodiálisis, ya que los pacientes del grupo HD-EI tuvieron menos años en terapia de sustitución renal en comparación con los que no desarrollaron endocarditis.
Un aspecto destacado de nuestra cohorte fue la baja proporción de fístula arteriovenosa en el grupo con EI (2.2%). Las guías ESC y AHA coinciden en que la fístula arteriovenosa es el acceso con menor riesgo de infección y constituye la estrategia principal de prevención,26,30 por lo que su ausencia casi total podría ser uno de los factores determinantes del riesgo de EI en esta población. A ello se suma el tiempo excesivamente prolongado de uso de catéter temporal (13 meses), muy superior al máximo recomendado por las guías (2-4 semanas), lo que podría explicar el predominio de bacteriemias y la elevada frecuencia de microorganismos gramnegativos y polimicrobianos observados. Asimismo, los pacientes con EI tuvieron menor tiempo total en hemodiálisis, lo cual sugiere que la infección ocurre en fases tempranas del tratamiento, posiblemente antes de lograr un acceso vascular definitivo. Estos hallazgos refuerzan la importancia de establecer programas de creación temprana de fístula AV y reemplazo oportuno de catéteres temporales para disminuir el riesgo de EI.
Finalmente, es importante reconocer las limitaciones de este estudio. Entre ellas destaca el posible subregistro de los pacientes diagnosticados con EI definitiva debido a la ausencia de ecocardiografía transesofágica que no está disponible en la unidad, lo cual pudo haber limitado la identificación de vegetaciones en pacientes con cultivos positivos y ecocardiografía transtorácica negativa o en pacientes con cultivos negativos y con alta sospecha de EI por clínica, ya que algunos pacientes se encontraban en esta categoría y fueron excluidos. Así como también, existen limitantes para búsqueda de bacterias específicas como las del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) que son responsables del 1 al 3% de los casos y se pueden reportar como hemocultivos negativos.31
Conclusiones
La edad de presentación de EI fue <40 años con un nivel socioeconómico bajo. La hipertensión arterial fue comorbilidad más frecuente; la enfermedad hematológica (anemia) con 19.8 veces mayor riesgo de presentar endocarditis infecciosa (Figura 3).
Los microorganismos aislados fueron enterobacterias, Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos, estos datos se deben tomar como limitante ya que la mayoría de los pacientes en hemodiálisis tienen antecedente de bacteriemias asociadas a S. aureus y recibieron tratamientos cortos de antibioticoterapia. La EI condiciona un reto diagnóstico en pacientes en HD por las complicaciones derivadas del catéter como infección del angioacceso, sin presentar EI, por lo que es importante un diagnóstico temprano con una estrategia diagnóstica que sea sensible para su detección.